作者：假酒喝了头疼
古秋允考虑之后，跟患者商量免除他的医疗费用，前提是能让他在手术过程中指导徒弟。
患者欣然应允。
他家还算富裕，这回城里修路，他家还捐了不少的钱呢，第二段路的功德碑，就有他家的一席之地。
之所以答应得这么痛快，是因为古大夫已经是他最后的希望了。
而且，总归这样是在做好事儿。
他看古大夫的徒弟们也各个都是人中龙凤，未来前途不可限量，不如早点儿交个好？
还是那句话，谁能保证自己这一生绝对能不生病呢？
术前检查已经做了，术前评估也经过了严格的讨论，下午推入……
推不动。
只能患者自己走入手术室。
之前都没想过在古代还能遇到三百多斤的肥胖病患者，手术床都不够他一个人睡的。
还是临时在系统里买了一张床。
“这次的手术很重要，很有学习的必要。”
整个医院，但凡有时间的，都被古秋允叫来观摩学习了，包括女科的古妍和于霜音都来了。
当然了，像不太能接受手术的，古秋允也没勉强。
他一直就是一个宗旨，去做自己想做的事情。
原本心态还很平和的患者，都被搞得紧张兮兮的。
“别担心，之所以叫他们来，是因为你的情况比较非典型，让大家来学习观摩，以后再遇到像你一样的患者，他们也会有应对方式。”
“好，好。”患者深呼吸两口气，自己爬上手术台，躺得视死如归。
古秋允忍俊不禁：“柳儿，来试着给患者建立静脉通道。”
杨柳心说，还试着？
虽然每个人的血管条件不同，但是给兔子打针挂点滴，她都能得心应手了。
没有什么能难倒她。
杨柳信心满满上前，垂头丧气下来。
“师父，我找不到他的血管。”
全是脂肪。
看在患者的面子上，古秋允是强忍住了笑意。
前两天给患者做检查，抽血都是时卿来操作的。
温御尚且有传统医学的针灸底子，虽然也花了点功夫，但还是成功把血给患者抽出来了。
向来淡定的温御，甚至还蛐蛐了两句，“抽他一管血，我感觉半管都是脂肪。”
杨柳最近也要跟着古妍跑妇科，自然是错过了。
古秋允抬起患者的一条胳膊，“这种情况可以选择肘正中静脉，或者头静脉，位置相对固定。”
他又把B超机推了过来。
“别怕，在B超的引导下穿刺试试。”
温御上前辅助操作B超，杨柳深呼吸一口气，看向屏幕。
屏幕上清晰地显示出隐藏在脂肪层下的静脉。
杨柳持针穿刺，在超声实时引导下推进，回血顺畅。
顿时就松了一口气。
古秋允给了她一个鼓励的眼神，“置入16G的大口径留置针。”
这种患者的□□管理和术中可能出现的大出血，都需要大流量的通路。
这一点已经无须多说。
下一步是麻醉。
钱成上前。
古秋允开口：“你说说，这个患者的麻醉风险在哪里？”
钱成斟酌开口：“患者颈围估计超过45厘米，甲颏距离可能小于6厘米，属于困难气道高危人群，肺功能储备差，对缺氧耐受极差，麻醉诱导期一旦出现通气困难，氧饱和度会在极短时间内断崖式下降。”
都说到点子上了。
古秋允给了他一个赞许的眼神，“那你打算做什么准备？”
“备好可视喉镜和纤维支气管镜，诱导前充分预氧合，采用头高位，手术台上完成插管，不转运。诱导药物按去脂体重计算，不能用实际体重。”
“很好，现在你来试试。”
钱成点点头，按照手术方案，将患者上半身抬高30度左右。
重力帮助膈肌下移，增加功能残气量，延长安全窒息时间。
“预氧合开始。”钱成低头看着患者，“别紧张，手术马上就开始，你安心睡一觉即可。”
患者缓缓点头，闭上眼睛，任由钱成摆弄。
钱成给他戴上了密闭面罩，以高流量吸氧进行充分预氧合。
肥胖患者的氧储备极差，需要比普通人更长的预氧合时间。
至少要三五分钟。
古秋允看着监护仪：“呼气末氧浓度？”
“92%。”
“可以了，开始诱导麻醉。”
麻醉的计量与常规也有区别，需要按照去脂体重计算。
如果按照实际体重给药，肌松药剂量会过大，患者术后可能无法自主呼吸。
患者进入麻醉状态。
“喉镜。”古秋允吩咐。
钱成也稳，但是喉镜置入患者口咽部的时候，他还是愣住了。
咽喉部脂肪堆积，声门被厚厚的软组织部分遮挡。
只能看见部分声门。
“别慌。”古秋允上前：“调整喉镜位置，或者使用管芯辅助，把镜头稍微偏左，看到杓状软骨了吗？那就是你的路标。”
钱成缓了口气，根据师父的提示，调整角度，视野改善。
气管导管在管芯的辅助下顺利通过声门。
气囊充气，连接呼吸机，呼气末二氧化碳波形出现。
插管成功。
“干的不错。”古秋允表扬之后又提点了两句，“你也要记住，他这样的患者，拔管比插管更危险。”
肥胖患者术后容易气道水肿、残余肌松、呼吸抑制等，拔管前必须确保患者完全清醒，肌力完全恢复。
宁可多等一会儿，也不能莽撞。
接下来手术才正式开始。
温宿，杨柳，钱成，温御，他们合力将患者调整为仰卧状态，双腿呈大字形分开。
古秋允站在患者双腿中间。
温宿支棱着脑袋看过去。
古秋允没忍住笑了一下，“这么期待，那你来置戳卡。”
戳卡其实是英文Trocar的音译，在临床规范的叫法是穿刺器或者套管针。
古秋允之前一直都是说的穿刺器，结果前段时古妍做的手术多。
她已经习惯了戳卡这个用词了，手术的时候，也没有刻意纠正。
这就导致穿刺器的别名迅速在几个徒弟之间传开。
温宿激动上前，“师父，普通的戳卡，长度是不是不够？”
杨柳已经准备好了，“师父，师兄，加长版的戳卡，12厘米，你看够不够？”
古秋允乐呵，“肥胖患者的腹壁厚，气腹针经脐孔基底直接穿刺，比脐缘穿刺更安全，温宿，你摸一下脐孔，找到脐孔的最底部。”
那是腹壁最薄弱的地方，也是距离腹腔最近的点。
温宿对这个流程也十分熟悉了，再有师父的指点，置入戳卡进行得十分顺利。
建立气腹，注入二氧化碳。
之后是操作孔，辅助操作孔。
其实古秋允原本是想培养温宿从最基础的开腹手术做起，才能把基本功打牢固，手术条件有限时也有应对方向。
但是需要做手术的患者有限。
而面前的患者情况又不同了，太过于肥胖，如果贸然开腹手术，风险呈几何倍增长。
镜头进入腹腔，屏幕上的画面让温宿皱起了眉头。
“师父，老师，肝脏左外叶太大了，完全挡住了胃底和食管胃结合部。”
古秋允看了一眼：“这是肥胖患者手术中最常见的难题之一。”
患者的非酒精性脂肪肝导致肝脏显著增大，肥大的左肝叶像一扇门帘，遮住了整个手术区域。
“我之前教过你的，知道怎么做吗？”
温宿赧然：“知道是知道，但是我没做过。”
“还有点儿分寸，没有冒进，让开，我来。”