作者：假酒喝了头疼
从前给那些达官贵人看病，更是头疼，特别是给孩子看病，看病途中孩子哭了，可能当爹娘的就立马冲过来了了。
怪吓人的。
所以他们理解古大夫的千叮万嘱。
手术电刀落下，手术室里多了几分较糊味道，但谁都没有说话。
原本第一步完全可以交给温宿来做，考虑到温宿是小景的堂哥，可能会有心理压力，以及古秋允答应了温阔，他全程都亲自操刀的。
因为是要做开服根治性切除，需要采取在右上腹L形切口，充分暴露肝脏和第一肝门。
皮肉逐渐分离，随着拉钩撑开肋弓，清晰可鉴肝脏随着呼吸在膈肌下方涣涣欺负。
古秋允面不改色吩咐，“肋弓再拉高一些。”
充分暴露术野。
进入腹腔之后，第一步不是直接去触碰囊肿，而是全面探查。
古秋允用手指轻柔地触摸着肝脏表面，确认囊肿的位置、大小、质地，同时检查脾脏、胃、倡导和抚摸有无种植结节。
这一步叫做手探查，是影像学无法替代的。
术前检查的彩超，能看到囊肿，但是摸不到它的硬度，也感受不到它与周围组织的粘连程度。
手探查过后，接下来这一步是温宿都还没见过的，术中超声。
古秋允用无菌套包裹着超声探头，直接贴在肝脏的表面扫查。
需要确认三件事。
囊肿与门静脉，也就是肝脏的供血大血管、肝静脉和胆管的立体关系。
有无术前影像遗漏的小囊肿。
确定肝切除的安全边界，通常要求距囊肿边缘至少两厘米的正常肝组织。
术中彩超是直接贴在肝脏表面上做的，屏幕上的图像比术前检查的彩超清晰太多了。
得到有效数据之后，就可以开始游离肝脏与第一肝门解剖了。
古秋允依次切断镰状韧带，也就是肝脏与腹壁之间的膜性链接，左三角韧带和冠状韧带。
每一步，都要用长弯钳夹住韧带的两侧，中间剪断，然后缝扎止血。
接下来，解剖第一肝门。
这是整台手术中最需要耐心的一步。
第一肝门是肝动脉、门静脉和胆管进出肝脏的总闸口，三者被包裹在一层叫肝十二指肠韧带的膜里。
需要用精细镊子和剪刀，一层一层地打开这层膜，把三根管道分别游离出来，各套一根硅胶吊带做标记。
这一步，需要非常有耐心，整个过程中，手都不能有丝毫的抖动。
门静脉壁薄如纸，肝动脉细如笔芯，胆管壁脆易撕裂。
温宿递手术器械的时候，一丝声音都不敢发出，只能用手势。
温阔一行人更是，呼吸都放轻了。
之前看古大夫给林老爷子做换肾手术的时候，过程比今天的手术要复杂得多。
他们不懂古大夫的效率比正常医生高，但是跟现在对比的话，今天就明显慢了不少。
游离结束之后，古秋允有用一根阻断带绕肝十二指肠韧带一圈，收紧后可以暂时阻断入肝血流。
“时卿，看时间，阻断时间每次不能超过十五分钟到半个小时，记得提醒我。”
到时间需要松开几分钟再进行阻断。
“是，我记住了。”
温阔一行人也不约而同地抬头看了时间，他们也记住了。
阻断带带收紧的那一刻，肝脏从鲜红色慢慢变成暗紫色，像一块被攥住的湿布。
众人的呼吸又紧了几分。
古秋允游刃有余。
在切开肝实质或者接触囊肿之前，术野周围必须要完成彻底的隔离。
杨柳递上浸透的高渗盐水的纱布，古秋允将他们严密地铺在囊肿周围的肝表面、膈肌下方、以及肝与胃肠道之间的间隙里。
术中，一旦囊液不慎外溢，其中的寄生虫的幼虫头节，会因渗透压骤变而脱水死亡，防止腹腔种植复发。
通俗一点来讲，如果手术中一旦囊壁破裂，液体溅到哪里，虫子就可能长到哪里去。
这一层层的高渗盐水纱布就是术野的防火隔离带。
接下来就是整个手术的核心步骤了。
古秋允稍微停顿了一下，“温宿，讲一讲接下来该怎么做？”
温宿口罩下的嘴都裂开了，师父能在术中说话，甚至还能考他的功课，那就证明一切尽在师父的掌握之中。
说实话，面前躺着的是自己的族弟，真让他下刀，他恐怕真的会手抖，但是让他说一说，他还是能说出个一二三的。
“师父，接下来需要寻找外科平面，包虫囊肿在肝内生长时，会围绕它形成一层纤维膜，也就是外囊，外囊与正常肝组织之间存在一个天然的，相对疏松的间隙。”
这个间隙，就是古秋允需要寻找的外科平面。
手术的关键就是沿着这个间隙分离，而不是直接一刀切。
古秋允给了他一个赞许的眼神，“说得不错，最近没少做功课吧。”
温宿嗯了一声，“自从知道小景弟弟得了这个病，我就赶紧找了资料，进行学习和了解。”
那时候师父还没回来呢。
他就担心如果师父因为别的事情耽搁了，没能及时回来，万一小景的虫囊继续增长，或者发生别的意外，比如破裂扩散等等，那恐怕就得紧急手术了，当时也只有他能顶上。
理论上知道怎么做，但实际上该怎么做，那是两回事。
他还没辅助做过这么复杂的手术呢。
温池羡慕得很，他不是温家主支的，是旁支，他比小宿还大两岁，按辈分，他是小宿的堂哥。
他的爹娘长辈也都没了，不是死在了狱中，死在了流放地，就剩了他和妹妹。
他是跟四爷爷他们一起被送过来的，见到这一所医院之后，还不知道什么叫外科手术的时候，他就打定主意想要留下了。
后来跟温宿学了一些皮毛，也更是觉得这门医术实在是了不得。
现在是越发的感兴趣了。
他要留下，为自己和小妹争一份前程。
找到间隙之后，用到的器材也是温宿之间没用过的。
叫做超声吸引刀。
这是肝包虫手术中最常用的离断工具。
它的尖端发出高频振动，能把肝实质细胞打碎并吸走，但血管和胆管因为弹性好而不会被切断，会裸.露出来留在原地。
古秋允只需逐一结扎这些裸露的管道即可。
温阔一行人，他们只看到这个超声吸引刀发出一种高频的滋滋声，听着让人有些不自觉感到牙酸。
碎化的肝组织被吸走，留下的是一根根白色的管道，像树枝一样悬在半空。
古秋允用镊子夹起一根细管，温宿递上钛夹，夹闭，剪断，整个过程不超过三秒。
到这里，囊壁没有丝毫的破裂，古秋允彻底松了一口气。
要是发生破裂，整个手术都会变得更复杂，也十分麻烦，稍有不慎就会复发。
==========作者有话说:==========
早上好啊，宝宝们。
第177章 惊艳
虫囊没有破裂, 只是第一步。
下一步还要检测胆瘘。
囊肿与胆管之间可能存在胆瘘，囊腔与胆道系统之间的小通道。
如果胆瘘在术中未被发现和关闭，术后胆汁会持续渗漏到腹腔或引流管中，形成胆漏, 这是肝包虫手术后最常见的并发症之一。
古秋允用一根细导管经胆囊管插入胆总管, 然后向胆总管内注入亚甲蓝稀释液。
这是一种蓝色的医用染料。
如果囊肿残腔的内壁上存在与胆管相通的瘘口, 蓝色的液体就会从瘘口渗出，把瘘口周围的区域染成蓝色, 顺着蓝染的位置, 就能精确找到瘘口。
亚甲蓝稀释液注入过后, 术野中一片正常的淡红色, 古秋允盯着残腔内壁看仔细观察, 几秒钟之后，一个不起眼的小孔周围慢慢洇开了一圈蓝色, 像一滴墨落在湿纸上。
“就是这里了。”古秋允用镊子尖点了点那个位置。
找到胆瘘口后, 用可吸收缝合线在直视下直接缝合关闭即可。
做完这一步，古秋允又开口指点了温宿几句。
“如果胆瘘较大或胆总管有明显扩张，直径超过6毫米, 那就需要在胆总管捏防止一根T形引流管 , 从腹壁引出，让胆汁通过T管流出体外, 降低胆道内压力, 促进瘘口愈合。”
温宿点头, 接话，“半个月到一个月左右就能拔管, 但是拔管之前是不是要通过T管做一次胆道造影？”
需要确认瘘口是否彻底闭合。
古秋允颔首，“基础知识学得很透彻, 继续努力。”
“是师父。”温宿骄傲了会儿。
手术继续。
囊肿连同部分肝组织被完整切除后，立即装入标本袋。
防止标本在取出过程中污染切口和腹腔。
标本带被拉出来的时候，透过半透明的塑料，在场的人都能清晰地看到那个囊肿。